Non invasive Ventilation Use in Critically Ill Patients with Acute Asthma Exacerbations.
Am J RespirCritCareMed. 2020;doi: 10.1164/rccm.201910-2021OC. Online ahead of print. PMID: 32663410
Autores:
Althoff MD, Holguin F, Yang F, Grunwald GK, Moss M, Vandivier RW, Ho PM, Kiser TH, Burnham EL.
Revisor:
Dr. Manuel Castilla Martínez
Servicio de Neumología. Hospital Los Arcos del Mar Menor. Pozo Aledo (Murcia)
Palabras clave: Ventilación mecánica no invasiva (VMNI), crisis de asma.
Resumen
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) ha demostrado reducir la tasa de complicaciones y la mortalidad en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a diversas situaciones clínicas y constituye una alternativa fiable a métodos más invasivos. En el caso del asma aguda, la evidencia a favor del uso de la VMNI es escasa, y en términos generales no se aconseja su uso, especialmente fuera del ámbito de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
En el estudio de Althoff y colaboradores se realizó una recopilación retrospectiva de datos de una ingente cantidad de pacientes con asma exacerbada. En total, se analizaron 53.654 pacientes atendidos entre 2010 y 2017 en 682 hospitales de Estados Unidos. Un total de 13.540 pacientes (25,2%) recibieron VMNI, y tan sólo 3.013 de ellos (el 22,3% de los anteriores) precisaron continuar con ventilación invasiva, de los que fallecieron 136 (el 4,5%). Para reducir sesgos al comparar grupos, los datos se analizaron empleando tres modelos multivariantes diferentes, y en todos ellos se obtuvo una reducción de la necesidad de intubación en los pacientes que previamente habían recibido VMNI (OR 0,36; IC del 95%: 0,32 a 0,40), así como una menor mortalidad intrahospilatalaria (OR 0,48; IC del 95%: 0,40 a 0,58).
Los autores concluyen que el uso de la VMNI durante las crisis de asma se asoció con mejores resultados clínicos.
Comentario
Pese a la evidencia disponible en la insuficiencia respiratoria aguda secundaria a una exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con la que el asma comparte muchos aspectos fisiopatológicos, el empleo de la VMNI en el asma aguda sigue siendo controvertido, mientras que las principales guías de práctica clínica no se posicionan claramente en ningún sentido.
Disponemos de algunos ensayos clínicos controlados aleatorizados que han demostrado una mejoría de parámetros fisiológicos, pero que no contaban con la suficiente potencia para lograr resultados clínicos más significativos. Su análisis agregado en una revisión sistemática de Cochrane tampoco fue suficiente para demostrar un beneficio sobre la tasa de intubación o la mortalidad. Pese a lo anterior, el uso de este tipo de soporte respiratorio ha sido ampliamente adoptado en la práctica rutinaria, lo que ha permitido que se publiquen algunos estudios observacionales con resultados favorables.
El trabajo de Althoff constituye la mayor cohorte disponible hasta la fecha sobre el uso de la VMNI en las crisis de asma. Es obvio que su limitación principal es su naturaleza retrospectiva, lo que hará necesaria la realización de futuros estudios aleatorizados que confirmen estos resultados. No obstante, cuenta con un diseño robusto que se apoya en el uso de varios modelos multivariantes para evaluar la asociación de la aplicación de la VMNI con la tasa de intubación y la mortalidad durante la hospitalización.
Cabe destacar que la tasa de complicaciones graves, como neumonía o sepsis, fue superior en el grupo con VMNI, que precisó posteriormente soporte invasivo respecto a los que recibieron esta terapia en primera instancia. Sin embargo, incluso en el grupo en el que fracasó la VMNI, la mortalidad fue comparativamente inferior.
Otro aspecto relevante es que, como en trabajos anteriores, con el transcurso de los años se evidenció un incremento del uso de la VMNI, sin que ello repercutiera en la proporción de pacientes que precisaron soporte invasivo. Sin embargo, al analizar el subgrupo de pacientes más graves, los autores encontraron una clara reducción de los requerimientos de intubación con la aplicación de la VMNI.
A tenor de estos resultados, es lógico pensar que no debemos conformarnos con la evidencia actual y que es conveniente seguir explorando la utilidad de esta herramienta como alternativa a la ventilación invasiva en el paciente crítico por crisis de asma.
