Não é que eu esperasse que a Rede Globo tivesse aderido ao paradigma da Medicina Baseada em Evidências (MBE), porque na verdade da Rede Globo eu não espero nada, ou pelo menos nada de bom nas matérias sobre quaisquer aspectos de Medicina e Saúde. Menos expectativa ainda tenho em relação às novelas, aliás não acompanho nenhuma, muita coisa para estudar à noite (!), e se for para me distrair ou divertir prefiro ler ou assistir filmes, além de navegar nas redes sociais. No entanto, exatamente por conta dessas últimas, passei o início da semana sendo convocada para opinar sobre o capítulo da novela "Amor à Vida", apresentado na segunda-feira dia 20 de maio de 2013.
Em uma de suas frequentes incursões à Obstetrícia (afinal, gestações e partos são frequentes na vida das heroínas de novela), a Rede Globo exibiu dois casos de parto complicado, com a morte de uma mãe e de seu bebê. Com o chamativo título "Luana e o filho não conseguem sobreviver ao parto", as cenas que despertaram comoção no Facebook e, acredito, no Brasil inteiro, foram as seguintes:
Choveram comentários nas redes sociais, tanto de médicos comentando a terrível sequência de erros exibidos em horário nobre, como de mulheres aflitas com o risco de morte erroneamente atribuído ao parto normal, além de ativistas várias e boa parte das blogueiras mamíferas. Ao final, para poder comentar também, eu tive que assistir às tais cenas e ler uma boa parte das discussões, e por isso prometi esta postagem, porque o teor dos comentários estava me preocupando. Em vez de alertar para um problema que de fato pode ocorrer na gravidez (pré-eclâmpsia) e que é causa importante de morte materna em nosso meio (mas não seguindo o script global), o capítulo da novela, como foi redigido/dirigido/interpretado, só serviu para disseminar o temor ao parto normal, que aliás tem povoado o imaginário popular nos últimos anos. Em nossa cultura cesarista, é bem mais fácil aceitar as "fatalidades" decorrentes da operação cesariana do que as complicações eventuais do parto normal.
Um dos comentários, divulgado em uma página do Facebook "curtida" por mais de 370.000 pessoas resumia basicamente a opinião de muitas mulheres:
"Gente quem assistiu o primeiro capitulo da novela Amor à vida ontem viu um erro gritante... tive duas gestações de risco por pressão alta conhecida como pré eclampsia, e jamais quem tem esse problema pode ser submetida a um parto normal, por riscos a mãe e ao bebê (...) "
Por essas e outras, lá vou eu incursionar na crítica noveleira, mesmo sabendo que é tudo ficção e blá blá blá, qualquer semelhança com pessoas e fatos da vida real é mera coincidência. Seriados médicos estão na moda e o compromisso com a realidade não existe, basta lembrar de House e de sua altamente sofisticada Medicina de casos raríssimos investigados por uma equipe de profissionais polivalentes, que além de coletar evidências faziam todos os exames e até cirurgias de grande porte. Bem inverossímil, mas eu confesso que adorava assistir... por entretenimento. Há um rol de médicos viciados em seriados médicos. Coisas da vida. Mas depois poderemos voltar a House, E.R. e outros menos cotados mas ainda em exibição.
O que interessa agora é o primeiro capítulo da novela global. Uma mulher jovem entra em trabalho de parto aparentemente prematuro no hospital, com "pressão alta", é levada à sala de parto onde recebe todos os comandos convencionais para fazer força, até recebe sulfato de magnésio (pelo menos uma dentro, Rede Globo!), mas em seguida apresenta parada cardíaca e é (muito mal) reanimada pela equipe de canastrões, sem sucesso. Tentam uma cesariana de emergência e o bebê nasce morto. A mãe também morre.
Vou deixar de lado por enquanto a maluquice que foi essa suposta reanimação, a massagem cardíaca mais-do-que-fake com posição e técnica incorretas, a desfibrilação em um caso de assistolia (!!!), choques com 280 joules e zero de drogas vasoativas. Mesmo assim, foram erros imperdoáveis, porque vídeos demonstrando as técnicas corretas de reanimação estão fartamente disponíveis na Internet. Eu não espero tampouco que diretores e atores tenham feito os cursos de suporte avançado de vida em Obstetrícia - ALSO (1) ou em Cardiologia - ACLS (2), mas o consultor médico poderia ter seguido essas diretrizes. Em 2010 foram liberadas as novas recomendações da American Heart Association (AHA), que incluem a reanimação nos casos de parada cardiorrespiratória em gestantes (3, 4). Serviço de Utilidade Pública. Só valeu porque tanto eu como alguns colegas resolvemos usar esse vídeo em nossas aulas de reanimação para um exercício tipo "jogo de erros". Encontre os sete (ou mais) erros nessa reanimação materna.
E passemos para os aspectos obstétricos: ora, hipertensão é de fato frequente, estima-se que complique 10% de todas as gestações, e principalmente nas formas graves de pré-eclâmpsia e eclâmpsia, representa a primeira causa de morte materna no Brasil e a terceira no mundo (5, 6, 7). Estatísticas do Ministério da Saúde do Brasil demonstram que em 2010 20% de todos os óbitos maternos resultaram de hipertensão (Figura 1) (7). É importante reconhecer e tratar pré-eclâmpsia e prevenir a eclâmpsia, porque de fato as mulheres podem MORRER por conta dessas intercorrências.
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| Figura 1. Causas de Morte Materna no Brasil, 2010 |
Todavia, a morte na pré-eclâmpsia e eclâmpsia dificilmente decorre de uma parada cardíaca súbita durante o parto normal, que poderia talvez alertar para a possibilidade de uma embolia por líquido amniótico, eventualidade raríssima na gravidez, entre 2 a 6 por 100.000 nascimentos (8). Os riscos maternos se associam às crises convulsivas (eclâmpsia), ao descolamento prematuro de placenta (DPPNI), edema agudo de pulmão, complicações hemorrágicas e coagulopatia (9, 10), enquanto os riscos perinatais decorrem sobretudo da prematuridade e da hipoxia resultante da redução do fluxo sanguíneo uteroplacentário (11).
A principal medida para prevenir e tratar a crise convulsiva eclâmptica é a administração do sulfato de magnésio, medicamento barato, acessível e de baixo custo que comprovadamente reduz o risco de recorrência da convulsão e de morte materna, o que é demonstrado em vários ensaios clínicos e diversas revisões sistemáticas com metanálise (12-15).
A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE ESTABELECE COMO GRAU DE RECOMENDAÇÃO FORTE O USO DO SULFATO DE MAGNÉSIO PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA ECLÂMPSIA (16).
Só que o sulfato de magnésio não baixa a pressão, então na emergência hipertensiva é necessário acrescentar uma droga anti-hipertensiva (labetalol nos países onde é comercializada a droga, aqui no Brasil e em outros lugares hidralazina por via intravenosa ou nifedipina por via oral). As evidências não conseguiram determinar qual a melhor droga e a orientação da RS Cochrane é que cada serviço utilize a droga com que tem maior experiência (17). A utilidade do tratamento anti-hipertensivo de manutenção na pré-eclâmpsia é controversa (10, 16).
Face à gravidade da situação, é possível que haja indicação de antecipação do parto, porque a única cura possível para a pré-eclâmpsia na atualidade é o parto, com a expulsão da placenta do organismo da mãe (10). Só que, ao contrário do que estão pensando e propagando, os riscos maternos e perinatais são em geral bem menores nos casos de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia que "evoluem" para parto normal. "Antecipação do parto" só significa cesariana aqui no Brasil, no restante do mundo é deixar progredir ou induzir o trabalho de parto. Resultados maternos e perinatais são melhores nos casos em que se consegue o parto normal (10, 18), e é um erro frequente admitir na emergência um caso de pré-eclâmpsia e sair correndo para operá-la sem sequer solicitar exames. É necessário administrar sulfato de magnésio ("sulfatar", delicioso neologismo que introduzimos em português) e estabilizar para operar, nos casos em que de fato houver indicação de cesariana. A indução do parto pode ser realizada e tem mais chance de ser bem sucedida na pré-eclâmpsia, sobretudo com idade gestacional mais avançada (19, 20).
No caso em questão, a moça já estava em trabalho de parto (TP) e monitorizada, nada mais adequado do que ficar expectando a evolução do TP. Aliás, se estavam na fase de mandar "fazer força" (o que NÃO é uma orientação baseada em evidências), já se tratava de um período expulsivo. Se uma paciente nessa condição apresenta uma parada cardíaca, o indicado é que uma equipe comece logo a reanimação (CORRETA) e alguém se prepare para fazer um fórceps, desde que presentes as condições de aplicabilidade. Não havendo condições para um fórceps, cesariana perimortem está indicada, não apenas com o intuito de salvar o bebê, mas como parte dos esforços de reanimação materna. Existe a regra dos quatro minutos: se em quatro minutos de reanimação não se verifica sucesso, prosseguem as manobras e se realiza a cesariana de emergência. Com isso, cerca de 600ml de sangue que estavam confinados na circulação uteroplacentária retornam, com aumento do retorno venoso e do débito cardíaco. (1, 4)
[A propósito, não apenas PODE, mas DEVE-SE desfibrilar gestante, viram, pessoas? Não há contraindicação. Inicia-se a massagem cardíaca, enquanto se monta o desfibrilador, assim que ele chega se aplica o choque desde que um ritmo chocável seja identificado. É só seguir os protocolos do ACLS e do ALSO (baseados nas diretrizes da American Heart Association), vejam na figura abaixo, acrescentando-se a extração fetal de emergência de acordo com a regra dos quatro minutos (Figura 2). Notem que está escrito: NÃO retardar a desfibrilação!]
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| Figura 2. Algoritmo de reanimação na parada cardíaca materna |
Enfim, o que quero reforçar é que é importante falar de pré-eclâmpsia, sim, é essencial ter uma boa assistência pré-natal para acompanhar as gestantes hipertensas e fazer prevenção com aspirina e cálcio nos casos de alto risco para pré-eclâmpsia (10, 16, 21, 22). Deve-se diagnosticar precocemente a pré-eclâmpsia, distinguir as formas graves com necessidade de internação e uso do sulfato de magnésio e, quando indicado e oportuno, antecipar o parto. Atualmente se evidenciam benefícios com a indução do parto a termo (a partir de 37 semanas) até mesmo nos casos de pré-eclâmpsia leve e hipertensão gestacional (23). Drogas anti-hipertensivas certamente estão indicadas na vigência de crise hipertensiva, e todas essas medidas em conjunto devem reduzir significativamente a morbidade e a mortalidade materna e perinatal.
Cumpre, porém, evitar divulgar informações incorretas, contribuindo para disseminar mitos e preconceitos. NÃO há benefícios demonstrados com a prática de cesariana indiscriminada, mesmo que infelizmente ainda existam vários obstetras com essa mentalidade de que "é melhor operar". Eu já ouvi mesmo relatos de colegas que acham sulfato de magnésio "a maior besteira", indo contra todas as evidências científicas disponíveis e contra as recomendações da Organização Mundial da Saúde (16) e do Ministério da Saúde (MS) do Brasil (24).
Do Manual de Gravidez de Alto Risco do MS Brasil (2010):
Temos discutido muito neste blog sobre evidências científicas, e existem muitas classificações propostas para os níveis de evidências e graus de recomendação (25). Eu tenho preferido usar o GRADE (26), mas pretendo abordar essas classificações futuramente. Por enquanto, o que reforço é que a prática obstétrica, como todas as outras especialidades da saúde, deve se basear nas melhores evidências científicas correntemente disponíveis, e essas evidências certamente não são encontradas nas novelas da Globo. A menos que estejamos falando de "evidências" nível D, de "Desastrosa", "Desequilibrada" e, certamente, "Desprezível". Tão equivocadas como as de nível E, de "EU acho", ou "da minha Experiência", representadas pelas opiniões tantas vezes expressas pelos profissionais de saúde, quando desprovidas de senso crítico.
REFERÊNCIAS
1. ALSO do Brasil. Advanced Life Support in Obstetrics. Suporte Avançado de Vida em Obstetrícia.
http://www.also.com.br/
8. Knight M, Berg C, Brocklehurst P, Kramer M, Lewis G, Oats J, Roberts CL, Spong C, Sullivan E, van Roosmalen J, Zwart J. Amniotic fluid embolism incidence, risk factors and outcomes: a review and recommendations. BMC Pregnancy Childbirth. 2012; 12:7.
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versus diazepam for
eclampsia.Cochrane Review. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (12): CD000127.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD000127.pub2/abstract15. Duley L, Gülmezoglu AM, Chou D.Magnesium sulphate
versus lytic cocktail for
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