Jcpvillarroya

La prescripción de medicamentos opioides es preocupante en Estados Unidos. Un reciente informe del CDC recoge un análisis de los opioides prescritos en los Estados Unidos- Su uso alcanzó el máximo en 2010 y luego disminuyó cada año hasta 2015. A pesar de las reducciones de algunas regiones, la cantidad de opioides prescritos sigue siendo aproximadamente tres veces mayor que en 1999.  Este incremento de las prescripciones fue en paralelo con muertes e ingresos por sobredosis por opiáceos.

El aumento se debió principalmente a un incremento en el uso de opioides para tratar el dolor crónico no canceroso. Hasta entonces, los opioides se habían reservado principalmente para el dolor agudo severo, el dolor posquirúrgico y los cuidados paliativos. Este cambio en la práctica de la prescripción aumentó la cantidad de opioides prescritos, básicamente  por tres razones: el uso para el dolor no crónico aumentó el número de recetas; el uso para tratar las enfermedades crónicas aumentó la duración media del tratamiento y en tercer lugar, porque las dosis medias de prescripción de opioides tienden a ser más altas para los pacientes que reciben opioides durante largos períodos de tiempo.

 De 2006 a 2015, la duración media de las prescripciones de opioides aumentó en un tercio (de 13,3 a 17,7 días). Los nuevos datos sugieren que un menor número de pacientes inicia el uso de opioides recetados, mientras que los pacientes que ya toman opioides pueden estar utilizándolos a largo plazo. Tomar opioides durante períodos más largos aumenta el riesgo de trastorno por uso de opioides, sobredosis y muerte.  Según un estudio basado en datos administrativos de 2000 a 2005, los pacientes con dolor crónico no relacionado con cáncer que tomaron opioides durante más de 90 días, incluso a dosis bajas, tuvieron mayor probabilidad de desarrollar trastorno por uso de opioides en comparación con aquellos que no recibieron opioides (OR=14.92; IC95%  10.38-21.46).

Entre las conclusiones del informe, se señala que los médicos deberían sopesar cuidadosamente los beneficios y riesgos al prescribir opioides fuera de los cuidados paliativos, seguir recomendaciones basadas en evidencia como la Guía del CDC para Prescribir Opiáceos para Dolor Crónico, y considerar la terapia no opioide para el tratamiento del dolor crónico; que los cambios en la prescripción de opioides pueden salvar vidas; y que los resultados de este informe demuestran que son posibles cambios sustanciales.

Se ha propuesto utilizar como medida de consumo de opioides la dosis equivalente en morfina (MME), ya que la interpretación de las DHD en dolor crónico no canceroso puede ser limitada.  Con esta limitación y salvando las diferencias (EEUU tiene un consumo más elevado en DHD) el consumo de opioides está aumentando y el problema podría extenderse.

Los datos publicados en España también indican un incremento importante del consumo de opioides, con un incremento del 83.59% en el periodo 2008 a 2015, y no se observa un punto de inflexión.

En Castilla y León el consumo de opioides presenta un comportamiento similar al global de España y al de otras comunidades (Navarra, País Vasco, Cataluña).

El uso de opioides en la Comunidad Valenciana (CV), también ha sido motivo de análisis y revisión. El fentanilo y el tapentadol fueron los opiodes que más incrementaron el consumo en el periodo 2008-2014. Entre los fentanilos, los de liberación rápida incrementaron su uso un 352%. Además el 51.3% de ellos estaba siendo utilizado para indicaciones no aprobadas en ficha técnica.

 “El estilo de vida es la intervención más poderosa para prevenir o retrasar el desarrollo de la diabetes después de 15 años de seguimiento ” ha comentado el profesor David M. Nathan, del Hospital General de Massachusetts en Boston, colaborador del Programa Prevención de la Diabetes (DPP).

El DPP, iniciado en 1996 y financiado por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales de EEUU (NIDDK), es un estudio de investigación clínico multicéntrico, dirigido a descubrir si la pérdida de peso modesta a través de cambios en la dieta y el aumento de la actividad física o el tratamiento con metformina podrían prevenir o retrasar la aparición de diabetes tipo 2 en la población.

El 07 de febrero 2002, los investigadores publicaron en la revista New England Journal of Medicine sus primeros resultados (3 años de seguimiento) donde los participantes que perdieron una cantidad modesta de peso, a través de cambios en la dieta y aumentar la actividad física, redujeron drásticamente sus posibilidades de desarrollar diabetes. Tomando metformina también se redujo el riesgo, aunque en menor medida.

Ahora, 15 años después, han publicado en The Lancet los resultados de continuación de este ensayo. Fueron incluidos 2.776 (88%) individuos de la cohorte DPP sobrevivientes del estudio inicial. Se realizó  seguimiento desde el 1 de septiembre 2002 al 2 de enero 2014 (Estudio de Resultados del Programa de la Prevención de la Diabetes – DPPOS) y se analizó por intención de tratar en base a su asignación original al DPP. Durante el estudio DPPOS, al grupo de intervención de estilo de vida original se le ofreció el refuerzo de estilo de vida semestralmente y el grupo de metformina recibió el tratamiento de forma desenmascarada.

Los objetivos principales fueron el desarrollo de diabetes y la prevalencia de la enfermedad microvascular. Para la evaluación de la enfermedad microvascular se utilizó un resultado agregado compuesto de la nefropatía, retinopatía y neuropatía.

Durante un seguimiento medio de 15 años, la incidencia de diabetes se redujo en un 27% en el grupo de intervención de estilo de vida (RR 0,73; IC95%: 0,65-0,83; p<0,0001) y en un 18% en el grupo de metformina (RR 0,82, IC95%: 0,72-0,93; p = 0,001), en comparación con el grupo placebo, con la disminución de las diferencias entre grupos a través del tiempo.

A los 15 años, la incidencia acumulada de diabetes fue del 55% en el grupo de estilo de vida, del 56% en el grupo de metformina y del 62% en el grupo placebo. La prevalencia al final del estudio de los resultados microvasculares agregados no alcanzaron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en la cohorte total (placebo 12,4%, IC95%: 11,1-13,8; metformina 13,0%, IC95%: 11,07-14,5; intervención de estilo de vida 11,3%, IC95%: 10,1-12,7).

En comparación con los participantes que desarrollaron diabetes, los que no desarrollaron diabetes tenían una prevalencia un 28% menor de complicaciones microvasculares (riesgo relativo 0,72; IC95%: 0,63-0,83; p<0,0001). Este resultado es realmente el que apoya la importancia de la prevención de la diabetes, ya que las personas que no desarrollaron diabetes son casi un 30% menos propensas a tener nefropatía, retinopatía y neuropatía.

Concluyen que la intervención de estilo de vida o metformina durante al menos 15 años redujo significativamente el desarrollo de la diabetes, no encontrándose diferencias en los resultados microvasculares agregados cuando ya se desarrolla la diabetes.

Se despejan las dudas sobre el riesgo de pancreatitis y cáncer de páncreas en los derivados incretínicos

Todo lo que tenga que ver con la seguridad de las nuevas moléculas en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) es bien recibido. Sobre el tema de las incretinas se ha hablado mucho y se ha escrito más sobre sus posibles riesgos, y de si estos riesgos podían tener alguna trascendencia sobre nuestros pacientes.
En este aspecto, son bienvenidas las noticias de las agencias, americana, U.S. Food and Drug Administration (FDA), y de la europea,  European Medicines Agency (EMA), y más si lo hacen al unísono.  Los casos de pancreatitis y de cáncer de páncreas (CP) surgidos por la utilización de los derivados incretínicos ha sido un motivo de preocupación de estas agencias en cuanto evaluar su posible ratio riesgo/beneficio en los individuos DM2. En este sentido, y en paralelo, ambas agencias han revisado los ensayos clínicos (ECA) y los estudios epidemiológicos al respecto, teniendo en cuenta en el apartado de “haber” sus ventajas en cuanto a la prevención de hipoglucemias y de la mejoría y mantenimiento del peso corporal, y en su “debe”, los riesgos de dichas patologías. En este aspecto, tanto la FDA como la EMA realizaron el año pasado profundas evaluaciones sobre la seguridad de estos productos tras la comunicación de casos de CP o de pancreatitis en pacientes que utilizaban dichos productos y teniendo en cuenta aquellos factores que podían confundir el análisis, debidos a la comunicación espontánea (dificultad para determinar la causalidad)….  Estas evaluaciones, ahora finalizadas, incluyen datos hasta el 2013, así como estudios toxicológicos provenientes en animales (18.000 animales sanos). Los análisis microbiológicos de las muestras de estos modelos no encontraron efectos tóxicos pancreáticos o de pancreatitis. En cuanto a la CP no se encontró en ratas o ratones tras un tratamiento de 2 años. A su vez se exigió a las compañías realizar estudios en modelos animales con evaluación hispatológica del páncreas endocrino y con análisis de la morfología ductal y análisis histoquímico celular que permitiera determinar proliferación celular o la apoptosis. Tres de estos estudios han sido enviados a la FDA para su revisión siendo los resultados de este organismo congruentes con el de las compañías farmacéuticas.
La evaluación de la FDA se basa, a su vez,  en los  datos de seguridad provenientes  de 200 ECA, y 41.000 individuos, de los 28.000 fueron expuestos a derivados incretínicos, 15.000 expuestos durante 24 semanas, o más y 8500 a más de 52 semanas. La EMA por su parte, sobre los datos de  ECA de derivados incretínicos aprobados en Europa. Y es que los estudios previos a la comercialización de estos fármacos mostraron algunos desequilibrios en la incidencia de pancreatitis aunque con un número de eventos muy pequeños.
El análisis sobre los datos provenientes de 14.611 individuos con DM2 en tratamiento con sitagliptina en 25 ECA, no mostraron evidencias de incremento en el riesgo de pancreatitis o CP, señalan.
Los dos últimos ECA, de los que hablamos hace algún tiempo, con respecto a la seguridad cardiovascular Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded (SAVOR) y el Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin versus Standard of Care (EXAMINE), mostraron tasas de pancreatitis muy bajas y similares a las del grupo placebo (22 vs 16 en el SAVOR y 12 vs 8 en el EXAMINE). En cuanto al CP hubieron 5 y 12 casos respectivamente en el SAVOR, y ninguno en el EXAMINE.
En cuanto a la revisión de estudios observacionales, cohortes o casos controles anidados, bases de datos administrativas, tanto la FDA como la EMA tienen revisores independientes sobre este tipo de estudios buscando la asociación entre los derivados incretínicos y las pancreatitis, de tal modo que han encontrado resultados inconsistentes a partir de  estos estudios por la gran cantidad de  deficiencias metodológicas.
Por ello, tanto la FDA como la EMA no avalan, en este momento, con los datos que actualmente se disponen,  la asociación causal de los derivados incretínicos con el riesgo de pancreatitis o CP, aunque no hayan llegado a unas conclusiones definitivas y se sigan considerando estas patologías como riesgos potenciales.

Egan AG1, Blind E, Dunder K, de Graeff PA, Hummer BT, Bourcier T, Rosebraugh C.
Pancreatic safety of incretin-based drugs--FDA and EMA assessment.
N Engl J Med. 2014 Feb 27;370(9):794-7. doi: 10.1056/NEJMp1314078

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1314078

El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha recomendado suspender la autorización de comercialización del ranelato de estroncio, tras finalizar la revisión del balance beneficio-riesgo.

 Desde su comercialización en 2004, el ranelato de estroncio ha sido objeto de varias notas informativas de seguridad y las correspondientes cartas de seguridad que han perfilado su seguridad, y en breve podría decidirse la suspensión de su autorización.

 El PRAC ha valorado en su decisión, el incremento de acontecimientos cardiacos graves y de tromboembolismo junto a otros riesgos importantes (reacciones adversas cutáneas graves, alteraciones de la conciencia, convulsiones, hepatitis y citopenias), las dudas sobre la utilidad de las restricciones de uso que recomendó en abril de 2013, y los beneficios en la osteoporosis, y concluye que actualmente el balance beneficio-riesgo es desfavorable, por lo que recomienda la suspensión de la autorización de comercialización.

 En espera de que se produzca la decisión final europea, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios recomienda:

-         no iniciar nuevos tratamientos con Protelos® / Osseor®.

-         En los tratamientos actualmente en  curso, valorar que se cumplen las condiciones de uso, particularmente en la limitación de la indicación a osteoporosis severa con alto riesgo de fracturas, y no administrarlo a pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular, o aquellos con HTA no controlada.

Public Citizen ha solicitado a la FDA que añada una advertencia (Black-Box Warning) en la información sobre clopidogrel relativa al aumento del riesgo de sangrado mayor y menor cuando su uso supera los doce meses desde la implantación de un stent liberador de fármacos.

 La organización la considera necesaria tanto por la falta de evidencia de una nueva reducción de eventos cardiovasculares trombóticos, tales como infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular, así como por la evidencia existente de continuo riesgo de hemorragia mayor con un uso más prolongado.

 Además de esta advertencia consideran que debería revisarse la actual Guía de Medicación de la FDA y remitir una carta de seguridad dirigida a los profesionales sanitarios (Dear Doctor) conteniendo esta información.

 

 También se ha publicado esta semana estudio observacional y prospectivo PARIS, realizado con el fin de determinar cuándo y por qué los pacientes interrumpen el tratamiento de medicamentos anti-plaquetarios prescritos después de la implantación del stent, bajo tres posibilidades de interrupción y su influencia en los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE). La primera posibilidad de interrupción se ha definido como una suspensión recomendada por el médico para pacientes en los que se cree que ya no se necesita (discontinuation); la segunda, una interrupción temporal (hasta 14 días) motivada por una necesidad quirúrgica (interruption); y una tercera interrupción como consecuencia de hemorragias o incumplimiento (disruption).

 Los datos muestran que la incidencia acumulada de interrupción de los tratamientos con terapia dual antiagregante (DAPT) al año fue del 23.3% (un 11.5% recomendado por el medico) y que a los dos años fue del 57.3 % (un 40.8% por recomendación facultativa), indicaría que más de un 42% continúa en tratamiento a los dos años de la implantación del stent.

 Los pacientes que interrumpieron el tratamiento por decisión facultativa presentaron un riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) menor que los que seguían en tratamiento con la terapia DAPT (HR 0.63; IC95% 0.46-0.86, p=0.004)

Presentación estudio PARIS - ESC Congress 2013

 
El Comité de Evaluación del Riesgo en Farmacovigilancia (PRAC) de la Agencia Europea del  Medicamento ha concluido que diclofenaco presenta riesgos similares a los inhibidores selectivos de la COX-2, especialmente cuando se utiliza en dosis altas (150 mg ) o cuando se usa a largo plazo. 
 v
El PRAC concluyó que los beneficios de diclofenaco todavía superan a los riesgos, pero recomendó que las medidas ya existentes para minimizar los riesgos de eventos tromboembólicos arteriales (coágulos de sangre en las arterias) con inhibidores selectivos de la COX-2 también deben ser aplicados a diclofenaco.
 
Los pacientes con  patología cardiovascular grave como insuficiencia cardíaca (clasificación II-IV de NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular, no deben utilizar diclofenaco. 
 
Los pacientes con ciertos factores de riesgo cardiovascular (como hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes o tabaquismo), sólo deben usar diclofenaco después de una cuidadosa consideración entre beneficio y riesgo. 
 
Se recomienda a los profesionales de la salud que periódicamente evalúen la necesidad de los pacientes a seguir tomando el medicamento.
 
El riesgo cardiovascular absoluto con cualquier AINE depende de los factores de riesgo subyacentes de la persona, como la presión arterial alta y los niveles de colesterol. Para diclofenaco, se espera que el número total de ataques cardíacos aumentará en aproximadamente 3 casos por año por cada 1.000 personas en riesgo moderado tratadas (pasando de 8 por cada 1.000 personas por año que no toman el fármaco, a 11 por cada 1.000 personas por año que sí toman el fármaco).
 
La disponibilidad de datos sólidos generados por la investigación independiente ha sido un elemento central de la revisión de los AINE y diclofenaco. Incluye un proyecto de investigación independiente llamado “Seguridad de los fármacos AINE” (SOS), creado y financiado en el Marco de la Comisión Europea, junto a otros grupos que también han investigado la seguridad cardiovascular de los AINE, en particular el grupo de colaboración CNT (autores de ensayos con Coxib y AINE tradicionales), que compartió los resultados de un metanálisis de más de 600 ensayos clínicos aleatorios con la Agencia. 
 
Este metanálisis ha sido recientemente publicado en Lancet, y donde además naproxeno no incrementa el riesgo de eventos vasculares mayores (RR 0.93; IC95% 0.69-1.27, p=0.66) definidos como infarto no fatal, ictus no fatal o mortalidad cardiovascular.
 
Los riesgos para los otros AINE y coxib estudiados fueron para diclofenaco (RR 1.41; IC95% 1.12-1.78) y para coxib (RR 1.37; IC95% 1.14-1.66). En el caso de ibuprofeno se incrementó el riesgo de eventos coronarios mayores definidos como infarto no fatal o mortalidad cardiovascular (RR 2.22; IC95% 1.10-4.48), pero no el de eventos vasculares mayores (RR 1.44; IC95% 0.89-2.33).  
 

 
La AEMPS ha emitido una nota informativa sobre diclofenaco y riesgo cardiovascular que recoge estas recomendaciones y establece las restricciones de uso.
 

La automonitorización de glucosa en sangre (AMGS) está ampliamente aceptada como una parte esencial del cuidado de las personas diabéticas tratadas con insulina, contribuyendo al ajuste de las dosis y la mejora de su control glucémico. Sin embargo, en el caso de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) no tratada con insulina (NTI) su valor es objeto de controversia.
 
Las evaluaciones económicas, consistentes con la escasa efectividad señalada en los estudios clínicos, muestran una baja relación coste-efectividad y, adicionalmente, algunos trabajos observacionales han mostrado una escasa adecuación de la indicación de AMGS en la práctica clínica real.
 
La incertidumbre sobre el valor substantivo de la AMGS para mejorar el control glucémico no ha impedido la rápida extensión de su uso entre las personas con DM2-NTI, lo que en todos los países desarrollados se ha traducido en un acelerado crecimiento del consumo de reactivos y en el gasto innecesario asociado a los mismos.
 

En la Comunidad Valenciana se realizaron 1.000.000 de prescripciones de tiras reactivas en 2008 (dos tercios fueron para diabéticos no tratados con insulina) con un coste mensual en torno a los 4,5 millones de euros y en 2005 el 28% del gasto global destinado a la diabetes mellitus correspondió a material de autoanálisis (frente al 45% destinado a fármacos para tratar esta enfermedad).

 

Para conocer la situación real en nuestro entorno, los Farmacéuticos de Atención Primaria de Hemos Leído, conjuntamente con el Centro Superior de Investigación en Salud Pública, realizamos un trabajo para describir la prevalencia de AMGS en sujetos con DM2-NTI en la Comunidad Valenciana y analizar los factores asociados a su uso.

 

Publicado en Rev Esp Salud Pública, este estudio transversal se realizó gracias a la colaboración de 83 médicos de atención primaria mediante la revisión de la historia clínica y entrevista a 573 sujetos con DM2-NTI. Se analizó la asociación entre la indicación de AMGS y las características del paciente, médico y organizativas.

 
Del total de los pacientes con DM2-NTI, 289 (50,4%) utilizaban AMGS. El 61%de los pacientes tenía 65 o más años y el 52% eran hombres. El 92% tenía más de un factor de riesgo (fundamentalmente dislipemia e hipertensión arterial) y el 38% tenía alguna complicación (sobre todo cardiopatía isquémica y retinopatía). 

 

Respecto al tratamiento, el 6% de los pacientes con DM2-NTI no tenían tratamiento farmacológico, el 44% estaba en tratamiento con ADO en monoterapia y un 50% con combinaciones de ADO. Las biguanidas fueron el ADO más utilizado (75%), seguidas de las sulfonilureas (30%) e incretinas (24%). El 7% utilizaba glitazonas.

 
En el análisis multivariante el uso de AMGS se asoció a la menor edad (OR:2,3 para 65-84 y 6,0 para <65, vs 85+ años), duración de la diabetes (OR:2,2 para 10-15 años vs 0-5 años), sedentarismo (OR:1,6), obesidad (OR:1,5), situación laboral, valor de la hemoglobina glicosilada (OR:1,9 y 1,6 para valores 7-8 y >8, vs <7), número de antidiabéticos orales prescritos (ADO) (OR:2,5, 4,1 y 5,7 para 1, 2 ó 3+ ADO vs no tratamiento farmacológico), tipo de ADO (mayor en sulfonilureas y glitazonas) y enfermedad respiratoria crónica (OR:0,5). 

 

Los resultados de este estudio muestran que, además de los factores clínicos mencionados, el uso de AMGS se asoció adicionalmente a algunos factores no clínicos, como los años de ejercicio profesional del médico que los atiende o las características organizativas diferenciales de cada Departamento de Salud al que están asignados los pacientes.
 
El impacto de factores organizativos en las estructuras sanitarias en la utilización de los recursos sanitarios ha sido muy poco estudiado y, concretamente en este caso, el grado del uso de la AMGS está fuertemente vinculado a los especialistas en endocrinología de referencia y al mayor o menor desarrollo de los programas de enfermería en educación diabetológica de los diferentes Departamentos de Salud.
  

Dado el elevado consumo de recursos que conlleva, parece lógico desarrollar actuaciones que reconduzcan el uso de la AMGS hacia los pacientes en que sea más efectiva. La identificación de las características de los pacientes y de la organización sanitaria asociadas a la indicación de AMGS puede ser de interés para desarrollar estrategias de actuación.

 

Como se comentó la semana pasada en NEJM, el abordaje de la diabetes requiere “un modelo de atención crónica” y, además del control de los factores de riesgo, es importante el desarrollo de una atención centrada en el bienestar del paciente, empoderamiento, satisfacción y acceso a su cuidado. 

 

Por otro lado, cambios organizativos en la administración sanitaria e introducción de incentivos para médicos, enfermería y otros profesionales de la salud son necesarios. Estos pueden ser de carácter económico, pero existen otras formas de motivación, como reconocimiento  profesional o concesión de créditos que permitan el mantenimiento continuo de certificación.